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Questionnaire Autonomie HandiOasis Marrakech
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IDENTITE
Nom
*
Prénom
Nom
E-mail
*
Téléphone
United States +1
United States
+1
United Kingdom
+44
Afghanistan
+93
Albania
+355
Algeria
+213
American Samoa
+1
Andorra
+376
Angola
+244
Anguilla
+1
Antigua & Barbuda
+1
Argentina
+54
Armenia
+374
Aruba
+297
Ascension Island
+247
Australia
+61
Austria
+43
Azerbaijan
+994
Bahamas
+1
Bahrain
+973
Bangladesh
+880
Barbados
+1
Belarus
+375
Belgium
+32
Belize
+501
Benin
+229
Bermuda
+1
Bhutan
+975
Bolivia
+591
Bosnia & Herzegovina
+387
Botswana
+267
Brazil
+55
British Indian Ocean Territory
+246
British Virgin Islands
+1
Brunei
+673
Bulgaria
+359
Burkina Faso
+226
Burundi
+257
Cambodia
+855
Cameroon
+237
Canada
+1
Cape Verde
+238
Caribbean Netherlands
+599
Cayman Islands
+1
Central African Republic
+236
Chad
+235
Chile
+56
China
+86
Christmas Island
+61
Cocos (Keeling) Islands
+61
Colombia
+57
Comoros
+269
Congo - Brazzaville
+242
Congo - Kinshasa
+243
Cook Islands
+682
Costa Rica
+506
Croatia
+385
Cuba
+53
Curaçao
+599
Cyprus
+357
Czechia
+420
Côte d’Ivoire
+225
Denmark
+45
Djibouti
+253
Dominica
+1
Dominican Republic
+1
Ecuador
+593
Egypt
+20
El Salvador
+503
Equatorial Guinea
+240
Eritrea
+291
Estonia
+372
Eswatini
+268
Ethiopia
+251
Falkland Islands
+500
Faroe Islands
+298
Fiji
+679
Finland
+358
France
+33
French Guiana
+594
French Polynesia
+689
Gabon
+241
Gambia
+220
Georgia
+995
Germany
+49
Ghana
+233
Gibraltar
+350
Greece
+30
Greenland
+299
Grenada
+1
Guadeloupe
+590
Guam
+1
Guatemala
+502
Guernsey
+44
Guinea
+224
Guinea-Bissau
+245
Guyana
+592
Haiti
+509
Honduras
+504
Hong Kong SAR China
+852
Hungary
+36
Iceland
+354
India
+91
Indonesia
+62
Iran
+98
Iraq
+964
Ireland
+353
Isle of Man
+44
Israel
+972
Italy
+39
Jamaica
+1
Japan
+81
Jersey
+44
Jordan
+962
Kazakhstan
+7
Kenya
+254
Kiribati
+686
Kosovo
+383
Kuwait
+965
Kyrgyzstan
+996
Laos
+856
Latvia
+371
Lebanon
+961
Lesotho
+266
Liberia
+231
Libya
+218
Liechtenstein
+423
Lithuania
+370
Luxembourg
+352
Macao SAR China
+853
Madagascar
+261
Malawi
+265
Malaysia
+60
Maldives
+960
Mali
+223
Malta
+356
Marshall Islands
+692
Martinique
+596
Mauritania
+222
Mauritius
+230
Mayotte
+262
Mexico
+52
Micronesia
+691
Moldova
+373
Monaco
+377
Mongolia
+976
Montenegro
+382
Montserrat
+1
Morocco
+212
Mozambique
+258
Myanmar (Burma)
+95
Namibia
+264
Nauru
+674
Nepal
+977
Netherlands
+31
New Caledonia
+687
New Zealand
+64
Nicaragua
+505
Niger
+227
Nigeria
+234
Niue
+683
Norfolk Island
+672
North Korea
+850
North Macedonia
+389
Northern Mariana Islands
+1
Norway
+47
Oman
+968
Pakistan
+92
Palau
+680
Palestinian Territories
+970
Panama
+507
Papua New Guinea
+675
Paraguay
+595
Peru
+51
Philippines
+63
Poland
+48
Portugal
+351
Puerto Rico
+1
Qatar
+974
Romania
+40
Russia
+7
Rwanda
+250
Réunion
+262
Samoa
+685
San Marino
+378
Saudi Arabia
+966
Senegal
+221
Serbia
+381
Seychelles
+248
Sierra Leone
+232
Singapore
+65
Sint Maarten
+1
Slovakia
+421
Slovenia
+386
Solomon Islands
+677
Somalia
+252
South Africa
+27
South Korea
+82
South Sudan
+211
Spain
+34
Sri Lanka
+94
St. Barthélemy
+590
St. Helena
+290
St. Kitts & Nevis
+1
St. Lucia
+1
St. Martin
+590
St. Pierre & Miquelon
+508
St. Vincent & Grenadines
+1
Sudan
+249
Suriname
+597
Svalbard & Jan Mayen
+47
Sweden
+46
Switzerland
+41
Syria
+963
São Tomé & Príncipe
+239
Taiwan
+886
Tajikistan
+992
Tanzania
+255
Thailand
+66
Timor-Leste
+670
Togo
+228
Tokelau
+690
Tonga
+676
Trinidad & Tobago
+1
Tunisia
+216
Turkey
+90
Turkmenistan
+993
Turks & Caicos Islands
+1
Tuvalu
+688
U.S. Virgin Islands
+1
Uganda
+256
Ukraine
+380
United Arab Emirates
+971
United Kingdom
+44
United States
+1
Uruguay
+598
Uzbekistan
+998
Vanuatu
+678
Vatican City
+39
Venezuela
+58
Vietnam
+84
Wallis & Futuna
+681
Western Sahara
+212
Yemen
+967
Zambia
+260
Zimbabwe
+263
Åland Islands
+358
Adresse
Adresse ligne 1
Adresse ligne 2
Ville
État / Province / Région
Code postal
--- Sélectionner : country ---
Afghanistan
Afrique du Sud
Albanie
Algérie
Allemagne
Andorre
Angola
Anguilla
Antarctique
Antigua-et-Barbuda
Arabie Saoudite
Argentine
Arménie
Aruba
Australie
Autriche
Azerbaïdjan
Bahamas
Bahreïn
Bangladesh
Barbade
Belgique
Belize
Bermudes
Bhoutan
Biélorussie
Bolivie (État plurinational de)
Bonaire, Saint Eustatius and Saba
Bosnie-Herzégovine
Botswana
Brésil
Bulgarie
Burkina Faso
Burundi
Bénin
Cambodge
Cameroun
Canada
Cap-Vert
Chili
Chine
Chypre
Colombie
Comores
Congo
Congo (République démocratique du)
Corée (République de)
Corée (République populaire démocratique de)
Costa Rica
Croatie
Cuba
Curaçao
Côte d’Ivoire
Danemark
Djibouti
Dominique
Espagne
Estonie
Eswatini (Royaume de)
Fidji
Finlande
France
Fédération Russe
Gabon
Gambie
Ghana
Gibraltar
Grenade
Groenland
Grèce
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernesey
Guinée
Guinée équatoriale
Guinée-Bissau
Guyane
Guyane
Géorgie
Géorgie du Sud et îles Sandwich du Sud
Haïti
Honduras
Hong Kong
Hongrie
Inde
Indonésie
Irak
Iran (République islamique d’)
Irlande (République d’)
Islande
Israël
Italie
Jamaïque
Japon
Jersey
Jordanie
Kazakhstan
Kenya
Kirghizistan
Kiribati
Kosovo
Koweït
La Réunion
Lesotho
Lettonie
Liban
Liberia
Libye
Liechtenstein
Lituanie
Luxembourg
Macao
Macédoine du Nord (République de)
Madagascar
Malaisie
Malawi
Maldives
Mali
Malte
Maroc
Martinique
Mauritanie
Mayotte
Mexique
Micronésie (États fédérés de)
Moldova (République de)
Monaco
Mongolie
Montserrat
Monténégro
Mozambique
Myanmar
Namibie
Nauru
Negara Brunei Darussalam
Nicaragua
Niger
Nigéria
Niue
Norvège
Nouvelle-Calédonie
Nouvelle-Zélande
Népal
Oman
Ouganda
Ouzbékistan
Pakistan
Palau
Palestine (État de)
Panama
Papouasie-Nouvelle-Guinée
Paraguay
Pays-Bas
Philippines
Pologne
Polynésie française
Porto Rico
Portugal
Pérou
Qatar
Roumanie
Royaume-Uni de Grande-Bretagne et d’Irlande du Nord
Rwanda
République arabe syrienne
République centrafricaine
République dominicaine
République démocratique populaire du Laos
République tchèque
Sahara occidental
Saint Barthélemy
Saint Pierre et Miquelon
Saint-Christophe-et-Nevis
Saint-Marin
Saint-Martin (partie française)
Saint-Vincent-et-les Grenadines
Sainte-Hélène, Ascension et Tristan da Cunha
Sainte-Lucie
Salvador
Samoa
Samoa américaines
Sao Tomé et Principe
Serbie
Seychelles
Sierra Leone
Singapour
Sint Maarten (partie hollandaise)
Slovaquie
Slovénie
Somalie
Soudan
Soudan du Sud
Sri Lanka
Suisse
Surinam
Suède
Sénégal
Tadjikistan
Taiwan, République de Chine
Tanzanie (République-Unie de)
Tchad
Terres Australes Françaises
Territoire britannique de l’océan Indien
Thaïlande
Timor oriental
Togo
Tokelau
Tonga
Trinité et Tobago
Tunisie
Turkménistan
Turquie
Tuvalu
Ukraine
Uruguay
Vanuatu
Venezuela (République bolivarienne du)
Vietnam
Wallis et Futuna
Yémen
Zambie
Zimbabwe
Égypte
Émirats arabes unis
Équateur
Érythrée
État de la cité du Vatican
États-Unis d’Amérique
Éthiopie
Île Bouvet
Île Christmas
Île Maurice
Île Norfolk
Île de Man
Îles Caïmans
Îles Cocos (Keeling)
Îles Cook
Îles Falkland (Malvinas)
Îles Féroé
Îles Heard et McDonald
Îles Mariannes du Nord
Îles Marshall
Îles Pitcairn
Îles Salomon
Îles Turques et Caïques
Îles Vierges (Américaines)
Îles Vierges (Britanniques)
Îles de Svalbard et Jan Mayen
Îles mineures américaines
Îles Åland
Pays
Situation Matrimoniale
Marié
Célibataire
Veuf/Veuve
Vie maritale
Divorcé
AVEZ-VOUS UN TUTEUR LEGAL ?
Avez-vous un tuteur ?
Oui
Non
Coordonnée Tuteur
*
Prénom
Nom
Téléphone tuteur
United States +1
United States
+1
United Kingdom
+44
Afghanistan
+93
Albania
+355
Algeria
+213
American Samoa
+1
Andorra
+376
Angola
+244
Anguilla
+1
Antigua & Barbuda
+1
Argentina
+54
Armenia
+374
Aruba
+297
Ascension Island
+247
Australia
+61
Austria
+43
Azerbaijan
+994
Bahamas
+1
Bahrain
+973
Bangladesh
+880
Barbados
+1
Belarus
+375
Belgium
+32
Belize
+501
Benin
+229
Bermuda
+1
Bhutan
+975
Bolivia
+591
Bosnia & Herzegovina
+387
Botswana
+267
Brazil
+55
British Indian Ocean Territory
+246
British Virgin Islands
+1
Brunei
+673
Bulgaria
+359
Burkina Faso
+226
Burundi
+257
Cambodia
+855
Cameroon
+237
Canada
+1
Cape Verde
+238
Caribbean Netherlands
+599
Cayman Islands
+1
Central African Republic
+236
Chad
+235
Chile
+56
China
+86
Christmas Island
+61
Cocos (Keeling) Islands
+61
Colombia
+57
Comoros
+269
Congo - Brazzaville
+242
Congo - Kinshasa
+243
Cook Islands
+682
Costa Rica
+506
Croatia
+385
Cuba
+53
Curaçao
+599
Cyprus
+357
Czechia
+420
Côte d’Ivoire
+225
Denmark
+45
Djibouti
+253
Dominica
+1
Dominican Republic
+1
Ecuador
+593
Egypt
+20
El Salvador
+503
Equatorial Guinea
+240
Eritrea
+291
Estonia
+372
Eswatini
+268
Ethiopia
+251
Falkland Islands
+500
Faroe Islands
+298
Fiji
+679
Finland
+358
France
+33
French Guiana
+594
French Polynesia
+689
Gabon
+241
Gambia
+220
Georgia
+995
Germany
+49
Ghana
+233
Gibraltar
+350
Greece
+30
Greenland
+299
Grenada
+1
Guadeloupe
+590
Guam
+1
Guatemala
+502
Guernsey
+44
Guinea
+224
Guinea-Bissau
+245
Guyana
+592
Haiti
+509
Honduras
+504
Hong Kong SAR China
+852
Hungary
+36
Iceland
+354
India
+91
Indonesia
+62
Iran
+98
Iraq
+964
Ireland
+353
Isle of Man
+44
Israel
+972
Italy
+39
Jamaica
+1
Japan
+81
Jersey
+44
Jordan
+962
Kazakhstan
+7
Kenya
+254
Kiribati
+686
Kosovo
+383
Kuwait
+965
Kyrgyzstan
+996
Laos
+856
Latvia
+371
Lebanon
+961
Lesotho
+266
Liberia
+231
Libya
+218
Liechtenstein
+423
Lithuania
+370
Luxembourg
+352
Macao SAR China
+853
Madagascar
+261
Malawi
+265
Malaysia
+60
Maldives
+960
Mali
+223
Malta
+356
Marshall Islands
+692
Martinique
+596
Mauritania
+222
Mauritius
+230
Mayotte
+262
Mexico
+52
Micronesia
+691
Moldova
+373
Monaco
+377
Mongolia
+976
Montenegro
+382
Montserrat
+1
Morocco
+212
Mozambique
+258
Myanmar (Burma)
+95
Namibia
+264
Nauru
+674
Nepal
+977
Netherlands
+31
New Caledonia
+687
New Zealand
+64
Nicaragua
+505
Niger
+227
Nigeria
+234
Niue
+683
Norfolk Island
+672
North Korea
+850
North Macedonia
+389
Northern Mariana Islands
+1
Norway
+47
Oman
+968
Pakistan
+92
Palau
+680
Palestinian Territories
+970
Panama
+507
Papua New Guinea
+675
Paraguay
+595
Peru
+51
Philippines
+63
Poland
+48
Portugal
+351
Puerto Rico
+1
Qatar
+974
Romania
+40
Russia
+7
Rwanda
+250
Réunion
+262
Samoa
+685
San Marino
+378
Saudi Arabia
+966
Senegal
+221
Serbia
+381
Seychelles
+248
Sierra Leone
+232
Singapore
+65
Sint Maarten
+1
Slovakia
+421
Slovenia
+386
Solomon Islands
+677
Somalia
+252
South Africa
+27
South Korea
+82
South Sudan
+211
Spain
+34
Sri Lanka
+94
St. Barthélemy
+590
St. Helena
+290
St. Kitts & Nevis
+1
St. Lucia
+1
St. Martin
+590
St. Pierre & Miquelon
+508
St. Vincent & Grenadines
+1
Sudan
+249
Suriname
+597
Svalbard & Jan Mayen
+47
Sweden
+46
Switzerland
+41
Syria
+963
São Tomé & Príncipe
+239
Taiwan
+886
Tajikistan
+992
Tanzania
+255
Thailand
+66
Timor-Leste
+670
Togo
+228
Tokelau
+690
Tonga
+676
Trinidad & Tobago
+1
Tunisia
+216
Turkey
+90
Turkmenistan
+993
Turks & Caicos Islands
+1
Tuvalu
+688
U.S. Virgin Islands
+1
Uganda
+256
Ukraine
+380
United Arab Emirates
+971
United Kingdom
+44
United States
+1
Uruguay
+598
Uzbekistan
+998
Vanuatu
+678
Vatican City
+39
Venezuela
+58
Vietnam
+84
Wallis & Futuna
+681
Western Sahara
+212
Yemen
+967
Zambia
+260
Zimbabwe
+263
Åland Islands
+358
Commentaire ou message
*
Lien de parenté ou nom de l'organisme de tutelle
E-mail Tuteur
*
Adresse Tuteur
Adresse ligne 1
Adresse ligne 2
Ville
État / Province / Région
Code postal
--- Sélectionner : country ---
Afghanistan
Afrique du Sud
Albanie
Algérie
Allemagne
Andorre
Angola
Anguilla
Antarctique
Antigua-et-Barbuda
Arabie Saoudite
Argentine
Arménie
Aruba
Australie
Autriche
Azerbaïdjan
Bahamas
Bahreïn
Bangladesh
Barbade
Belgique
Belize
Bermudes
Bhoutan
Biélorussie
Bolivie (État plurinational de)
Bonaire, Saint Eustatius and Saba
Bosnie-Herzégovine
Botswana
Brésil
Bulgarie
Burkina Faso
Burundi
Bénin
Cambodge
Cameroun
Canada
Cap-Vert
Chili
Chine
Chypre
Colombie
Comores
Congo
Congo (République démocratique du)
Corée (République de)
Corée (République populaire démocratique de)
Costa Rica
Croatie
Cuba
Curaçao
Côte d’Ivoire
Danemark
Djibouti
Dominique
Espagne
Estonie
Eswatini (Royaume de)
Fidji
Finlande
France
Fédération Russe
Gabon
Gambie
Ghana
Gibraltar
Grenade
Groenland
Grèce
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernesey
Guinée
Guinée équatoriale
Guinée-Bissau
Guyane
Guyane
Géorgie
Géorgie du Sud et îles Sandwich du Sud
Haïti
Honduras
Hong Kong
Hongrie
Inde
Indonésie
Irak
Iran (République islamique d’)
Irlande (République d’)
Islande
Israël
Italie
Jamaïque
Japon
Jersey
Jordanie
Kazakhstan
Kenya
Kirghizistan
Kiribati
Kosovo
Koweït
La Réunion
Lesotho
Lettonie
Liban
Liberia
Libye
Liechtenstein
Lituanie
Luxembourg
Macao
Macédoine du Nord (République de)
Madagascar
Malaisie
Malawi
Maldives
Mali
Malte
Maroc
Martinique
Mauritanie
Mayotte
Mexique
Micronésie (États fédérés de)
Moldova (République de)
Monaco
Mongolie
Montserrat
Monténégro
Mozambique
Myanmar
Namibie
Nauru
Negara Brunei Darussalam
Nicaragua
Niger
Nigéria
Niue
Norvège
Nouvelle-Calédonie
Nouvelle-Zélande
Népal
Oman
Ouganda
Ouzbékistan
Pakistan
Palau
Palestine (État de)
Panama
Papouasie-Nouvelle-Guinée
Paraguay
Pays-Bas
Philippines
Pologne
Polynésie française
Porto Rico
Portugal
Pérou
Qatar
Roumanie
Royaume-Uni de Grande-Bretagne et d’Irlande du Nord
Rwanda
République arabe syrienne
République centrafricaine
République dominicaine
République démocratique populaire du Laos
République tchèque
Sahara occidental
Saint Barthélemy
Saint Pierre et Miquelon
Saint-Christophe-et-Nevis
Saint-Marin
Saint-Martin (partie française)
Saint-Vincent-et-les Grenadines
Sainte-Hélène, Ascension et Tristan da Cunha
Sainte-Lucie
Salvador
Samoa
Samoa américaines
Sao Tomé et Principe
Serbie
Seychelles
Sierra Leone
Singapour
Sint Maarten (partie hollandaise)
Slovaquie
Slovénie
Somalie
Soudan
Soudan du Sud
Sri Lanka
Suisse
Surinam
Suède
Sénégal
Tadjikistan
Taiwan, République de Chine
Tanzanie (République-Unie de)
Tchad
Terres Australes Françaises
Territoire britannique de l’océan Indien
Thaïlande
Timor oriental
Togo
Tokelau
Tonga
Trinité et Tobago
Tunisie
Turkménistan
Turquie
Tuvalu
Ukraine
Uruguay
Vanuatu
Venezuela (République bolivarienne du)
Vietnam
Wallis et Futuna
Yémen
Zambie
Zimbabwe
Égypte
Émirats arabes unis
Équateur
Érythrée
État de la cité du Vatican
États-Unis d’Amérique
Éthiopie
Île Bouvet
Île Christmas
Île Maurice
Île Norfolk
Île de Man
Îles Caïmans
Îles Cocos (Keeling)
Îles Cook
Îles Falkland (Malvinas)
Îles Féroé
Îles Heard et McDonald
Îles Mariannes du Nord
Îles Marshall
Îles Pitcairn
Îles Salomon
Îles Turques et Caïques
Îles Vierges (Américaines)
Îles Vierges (Britanniques)
Îles de Svalbard et Jan Mayen
Îles mineures américaines
Îles Åland
Pays
PERSONNE A CONTACTER EN CAS D'URGENCE
Cases à cocher
Tuteur
Autre
Nom
*
Prénom
Nom
Téléphone
United States +1
United States
+1
United Kingdom
+44
Afghanistan
+93
Albania
+355
Algeria
+213
American Samoa
+1
Andorra
+376
Angola
+244
Anguilla
+1
Antigua & Barbuda
+1
Argentina
+54
Armenia
+374
Aruba
+297
Ascension Island
+247
Australia
+61
Austria
+43
Azerbaijan
+994
Bahamas
+1
Bahrain
+973
Bangladesh
+880
Barbados
+1
Belarus
+375
Belgium
+32
Belize
+501
Benin
+229
Bermuda
+1
Bhutan
+975
Bolivia
+591
Bosnia & Herzegovina
+387
Botswana
+267
Brazil
+55
British Indian Ocean Territory
+246
British Virgin Islands
+1
Brunei
+673
Bulgaria
+359
Burkina Faso
+226
Burundi
+257
Cambodia
+855
Cameroon
+237
Canada
+1
Cape Verde
+238
Caribbean Netherlands
+599
Cayman Islands
+1
Central African Republic
+236
Chad
+235
Chile
+56
China
+86
Christmas Island
+61
Cocos (Keeling) Islands
+61
Colombia
+57
Comoros
+269
Congo - Brazzaville
+242
Congo - Kinshasa
+243
Cook Islands
+682
Costa Rica
+506
Croatia
+385
Cuba
+53
Curaçao
+599
Cyprus
+357
Czechia
+420
Côte d’Ivoire
+225
Denmark
+45
Djibouti
+253
Dominica
+1
Dominican Republic
+1
Ecuador
+593
Egypt
+20
El Salvador
+503
Equatorial Guinea
+240
Eritrea
+291
Estonia
+372
Eswatini
+268
Ethiopia
+251
Falkland Islands
+500
Faroe Islands
+298
Fiji
+679
Finland
+358
France
+33
French Guiana
+594
French Polynesia
+689
Gabon
+241
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Georgia
+995
Germany
+49
Ghana
+233
Gibraltar
+350
Greece
+30
Greenland
+299
Grenada
+1
Guadeloupe
+590
Guam
+1
Guatemala
+502
Guernsey
+44
Guinea
+224
Guinea-Bissau
+245
Guyana
+592
Haiti
+509
Honduras
+504
Hong Kong SAR China
+852
Hungary
+36
Iceland
+354
India
+91
Indonesia
+62
Iran
+98
Iraq
+964
Ireland
+353
Isle of Man
+44
Israel
+972
Italy
+39
Jamaica
+1
Japan
+81
Jersey
+44
Jordan
+962
Kazakhstan
+7
Kenya
+254
Kiribati
+686
Kosovo
+383
Kuwait
+965
Kyrgyzstan
+996
Laos
+856
Latvia
+371
Lebanon
+961
Lesotho
+266
Liberia
+231
Libya
+218
Liechtenstein
+423
Lithuania
+370
Luxembourg
+352
Macao SAR China
+853
Madagascar
+261
Malawi
+265
Malaysia
+60
Maldives
+960
Mali
+223
Malta
+356
Marshall Islands
+692
Martinique
+596
Mauritania
+222
Mauritius
+230
Mayotte
+262
Mexico
+52
Micronesia
+691
Moldova
+373
Monaco
+377
Mongolia
+976
Montenegro
+382
Montserrat
+1
Morocco
+212
Mozambique
+258
Myanmar (Burma)
+95
Namibia
+264
Nauru
+674
Nepal
+977
Netherlands
+31
New Caledonia
+687
New Zealand
+64
Nicaragua
+505
Niger
+227
Nigeria
+234
Niue
+683
Norfolk Island
+672
North Korea
+850
North Macedonia
+389
Northern Mariana Islands
+1
Norway
+47
Oman
+968
Pakistan
+92
Palau
+680
Palestinian Territories
+970
Panama
+507
Papua New Guinea
+675
Paraguay
+595
Peru
+51
Philippines
+63
Poland
+48
Portugal
+351
Puerto Rico
+1
Qatar
+974
Romania
+40
Russia
+7
Rwanda
+250
Réunion
+262
Samoa
+685
San Marino
+378
Saudi Arabia
+966
Senegal
+221
Serbia
+381
Seychelles
+248
Sierra Leone
+232
Singapore
+65
Sint Maarten
+1
Slovakia
+421
Slovenia
+386
Solomon Islands
+677
Somalia
+252
South Africa
+27
South Korea
+82
South Sudan
+211
Spain
+34
Sri Lanka
+94
St. Barthélemy
+590
St. Helena
+290
St. Kitts & Nevis
+1
St. Lucia
+1
St. Martin
+590
St. Pierre & Miquelon
+508
St. Vincent & Grenadines
+1
Sudan
+249
Suriname
+597
Svalbard & Jan Mayen
+47
Sweden
+46
Switzerland
+41
Syria
+963
São Tomé & Príncipe
+239
Taiwan
+886
Tajikistan
+992
Tanzania
+255
Thailand
+66
Timor-Leste
+670
Togo
+228
Tokelau
+690
Tonga
+676
Trinidad & Tobago
+1
Tunisia
+216
Turkey
+90
Turkmenistan
+993
Turks & Caicos Islands
+1
Tuvalu
+688
U.S. Virgin Islands
+1
Uganda
+256
Ukraine
+380
United Arab Emirates
+971
United Kingdom
+44
United States
+1
Uruguay
+598
Uzbekistan
+998
Vanuatu
+678
Vatican City
+39
Venezuela
+58
Vietnam
+84
Wallis & Futuna
+681
Western Sahara
+212
Yemen
+967
Zambia
+260
Zimbabwe
+263
Åland Islands
+358
E-mail
*
Adresse
Adresse ligne 1
Adresse ligne 2
Ville
État / Province / Région
Code postal
--- Sélectionner : country ---
Afghanistan
Afrique du Sud
Albanie
Algérie
Allemagne
Andorre
Angola
Anguilla
Antarctique
Antigua-et-Barbuda
Arabie Saoudite
Argentine
Arménie
Aruba
Australie
Autriche
Azerbaïdjan
Bahamas
Bahreïn
Bangladesh
Barbade
Belgique
Belize
Bermudes
Bhoutan
Biélorussie
Bolivie (État plurinational de)
Bonaire, Saint Eustatius and Saba
Bosnie-Herzégovine
Botswana
Brésil
Bulgarie
Burkina Faso
Burundi
Bénin
Cambodge
Cameroun
Canada
Cap-Vert
Chili
Chine
Chypre
Colombie
Comores
Congo
Congo (République démocratique du)
Corée (République de)
Corée (République populaire démocratique de)
Costa Rica
Croatie
Cuba
Curaçao
Côte d’Ivoire
Danemark
Djibouti
Dominique
Espagne
Estonie
Eswatini (Royaume de)
Fidji
Finlande
France
Fédération Russe
Gabon
Gambie
Ghana
Gibraltar
Grenade
Groenland
Grèce
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernesey
Guinée
Guinée équatoriale
Guinée-Bissau
Guyane
Guyane
Géorgie
Géorgie du Sud et îles Sandwich du Sud
Haïti
Honduras
Hong Kong
Hongrie
Inde
Indonésie
Irak
Iran (République islamique d’)
Irlande (République d’)
Islande
Israël
Italie
Jamaïque
Japon
Jersey
Jordanie
Kazakhstan
Kenya
Kirghizistan
Kiribati
Kosovo
Koweït
La Réunion
Lesotho
Lettonie
Liban
Liberia
Libye
Liechtenstein
Lituanie
Luxembourg
Macao
Macédoine du Nord (République de)
Madagascar
Malaisie
Malawi
Maldives
Mali
Malte
Maroc
Martinique
Mauritanie
Mayotte
Mexique
Micronésie (États fédérés de)
Moldova (République de)
Monaco
Mongolie
Montserrat
Monténégro
Mozambique
Myanmar
Namibie
Nauru
Negara Brunei Darussalam
Nicaragua
Niger
Nigéria
Niue
Norvège
Nouvelle-Calédonie
Nouvelle-Zélande
Népal
Oman
Ouganda
Ouzbékistan
Pakistan
Palau
Palestine (État de)
Panama
Papouasie-Nouvelle-Guinée
Paraguay
Pays-Bas
Philippines
Pologne
Polynésie française
Porto Rico
Portugal
Pérou
Qatar
Roumanie
Royaume-Uni de Grande-Bretagne et d’Irlande du Nord
Rwanda
République arabe syrienne
République centrafricaine
République dominicaine
République démocratique populaire du Laos
République tchèque
Sahara occidental
Saint Barthélemy
Saint Pierre et Miquelon
Saint-Christophe-et-Nevis
Saint-Marin
Saint-Martin (partie française)
Saint-Vincent-et-les Grenadines
Sainte-Hélène, Ascension et Tristan da Cunha
Sainte-Lucie
Salvador
Samoa
Samoa américaines
Sao Tomé et Principe
Serbie
Seychelles
Sierra Leone
Singapour
Sint Maarten (partie hollandaise)
Slovaquie
Slovénie
Somalie
Soudan
Soudan du Sud
Sri Lanka
Suisse
Surinam
Suède
Sénégal
Tadjikistan
Taiwan, République de Chine
Tanzanie (République-Unie de)
Tchad
Terres Australes Françaises
Territoire britannique de l’océan Indien
Thaïlande
Timor oriental
Togo
Tokelau
Tonga
Trinité et Tobago
Tunisie
Turkménistan
Turquie
Tuvalu
Ukraine
Uruguay
Vanuatu
Venezuela (République bolivarienne du)
Vietnam
Wallis et Futuna
Yémen
Zambie
Zimbabwe
Égypte
Émirats arabes unis
Équateur
Érythrée
État de la cité du Vatican
États-Unis d’Amérique
Éthiopie
Île Bouvet
Île Christmas
Île Maurice
Île Norfolk
Île de Man
Îles Caïmans
Îles Cocos (Keeling)
Îles Cook
Îles Falkland (Malvinas)
Îles Féroé
Îles Heard et McDonald
Îles Mariannes du Nord
Îles Marshall
Îles Pitcairn
Îles Salomon
Îles Turques et Caïques
Îles Vierges (Américaines)
Îles Vierges (Britanniques)
Îles de Svalbard et Jan Mayen
Îles mineures américaines
Îles Åland
Pays
VOTRE MEDECIN
Nom
*
Prénom
Nom
E-mail
*
Phone
United States +1
United States
+1
United Kingdom
+44
Afghanistan
+93
Albania
+355
Algeria
+213
American Samoa
+1
Andorra
+376
Angola
+244
Anguilla
+1
Antigua & Barbuda
+1
Argentina
+54
Armenia
+374
Aruba
+297
Ascension Island
+247
Australia
+61
Austria
+43
Azerbaijan
+994
Bahamas
+1
Bahrain
+973
Bangladesh
+880
Barbados
+1
Belarus
+375
Belgium
+32
Belize
+501
Benin
+229
Bermuda
+1
Bhutan
+975
Bolivia
+591
Bosnia & Herzegovina
+387
Botswana
+267
Brazil
+55
British Indian Ocean Territory
+246
British Virgin Islands
+1
Brunei
+673
Bulgaria
+359
Burkina Faso
+226
Burundi
+257
Cambodia
+855
Cameroon
+237
Canada
+1
Cape Verde
+238
Caribbean Netherlands
+599
Cayman Islands
+1
Central African Republic
+236
Chad
+235
Chile
+56
China
+86
Christmas Island
+61
Cocos (Keeling) Islands
+61
Colombia
+57
Comoros
+269
Congo - Brazzaville
+242
Congo - Kinshasa
+243
Cook Islands
+682
Costa Rica
+506
Croatia
+385
Cuba
+53
Curaçao
+599
Cyprus
+357
Czechia
+420
Côte d’Ivoire
+225
Denmark
+45
Djibouti
+253
Dominica
+1
Dominican Republic
+1
Ecuador
+593
Egypt
+20
El Salvador
+503
Equatorial Guinea
+240
Eritrea
+291
Estonia
+372
Eswatini
+268
Ethiopia
+251
Falkland Islands
+500
Faroe Islands
+298
Fiji
+679
Finland
+358
France
+33
French Guiana
+594
French Polynesia
+689
Gabon
+241
Gambia
+220
Georgia
+995
Germany
+49
Ghana
+233
Gibraltar
+350
Greece
+30
Greenland
+299
Grenada
+1
Guadeloupe
+590
Guam
+1
Guatemala
+502
Guernsey
+44
Guinea
+224
Guinea-Bissau
+245
Guyana
+592
Haiti
+509
Honduras
+504
Hong Kong SAR China
+852
Hungary
+36
Iceland
+354
India
+91
Indonesia
+62
Iran
+98
Iraq
+964
Ireland
+353
Isle of Man
+44
Israel
+972
Italy
+39
Jamaica
+1
Japan
+81
Jersey
+44
Jordan
+962
Kazakhstan
+7
Kenya
+254
Kiribati
+686
Kosovo
+383
Kuwait
+965
Kyrgyzstan
+996
Laos
+856
Latvia
+371
Lebanon
+961
Lesotho
+266
Liberia
+231
Libya
+218
Liechtenstein
+423
Lithuania
+370
Luxembourg
+352
Macao SAR China
+853
Madagascar
+261
Malawi
+265
Malaysia
+60
Maldives
+960
Mali
+223
Malta
+356
Marshall Islands
+692
Martinique
+596
Mauritania
+222
Mauritius
+230
Mayotte
+262
Mexico
+52
Micronesia
+691
Moldova
+373
Monaco
+377
Mongolia
+976
Montenegro
+382
Montserrat
+1
Morocco
+212
Mozambique
+258
Myanmar (Burma)
+95
Namibia
+264
Nauru
+674
Nepal
+977
Netherlands
+31
New Caledonia
+687
New Zealand
+64
Nicaragua
+505
Niger
+227
Nigeria
+234
Niue
+683
Norfolk Island
+672
North Korea
+850
North Macedonia
+389
Northern Mariana Islands
+1
Norway
+47
Oman
+968
Pakistan
+92
Palau
+680
Palestinian Territories
+970
Panama
+507
Papua New Guinea
+675
Paraguay
+595
Peru
+51
Philippines
+63
Poland
+48
Portugal
+351
Puerto Rico
+1
Qatar
+974
Romania
+40
Russia
+7
Rwanda
+250
Réunion
+262
Samoa
+685
San Marino
+378
Saudi Arabia
+966
Senegal
+221
Serbia
+381
Seychelles
+248
Sierra Leone
+232
Singapore
+65
Sint Maarten
+1
Slovakia
+421
Slovenia
+386
Solomon Islands
+677
Somalia
+252
South Africa
+27
South Korea
+82
South Sudan
+211
Spain
+34
Sri Lanka
+94
St. Barthélemy
+590
St. Helena
+290
St. Kitts & Nevis
+1
St. Lucia
+1
St. Martin
+590
St. Pierre & Miquelon
+508
St. Vincent & Grenadines
+1
Sudan
+249
Suriname
+597
Svalbard & Jan Mayen
+47
Sweden
+46
Switzerland
+41
Syria
+963
São Tomé & Príncipe
+239
Taiwan
+886
Tajikistan
+992
Tanzania
+255
Thailand
+66
Timor-Leste
+670
Togo
+228
Tokelau
+690
Tonga
+676
Trinidad & Tobago
+1
Tunisia
+216
Turkey
+90
Turkmenistan
+993
Turks & Caicos Islands
+1
Tuvalu
+688
U.S. Virgin Islands
+1
Uganda
+256
Ukraine
+380
United Arab Emirates
+971
United Kingdom
+44
United States
+1
Uruguay
+598
Uzbekistan
+998
Vanuatu
+678
Vatican City
+39
Venezuela
+58
Vietnam
+84
Wallis & Futuna
+681
Western Sahara
+212
Yemen
+967
Zambia
+260
Zimbabwe
+263
Åland Islands
+358
Address
Adresse ligne 1
Adresse ligne 2
Ville
État / Province / Région
Code postal
--- Sélectionner : country ---
Afghanistan
Afrique du Sud
Albanie
Algérie
Allemagne
Andorre
Angola
Anguilla
Antarctique
Antigua-et-Barbuda
Arabie Saoudite
Argentine
Arménie
Aruba
Australie
Autriche
Azerbaïdjan
Bahamas
Bahreïn
Bangladesh
Barbade
Belgique
Belize
Bermudes
Bhoutan
Biélorussie
Bolivie (État plurinational de)
Bonaire, Saint Eustatius and Saba
Bosnie-Herzégovine
Botswana
Brésil
Bulgarie
Burkina Faso
Burundi
Bénin
Cambodge
Cameroun
Canada
Cap-Vert
Chili
Chine
Chypre
Colombie
Comores
Congo
Congo (République démocratique du)
Corée (République de)
Corée (République populaire démocratique de)
Costa Rica
Croatie
Cuba
Curaçao
Côte d’Ivoire
Danemark
Djibouti
Dominique
Espagne
Estonie
Eswatini (Royaume de)
Fidji
Finlande
France
Fédération Russe
Gabon
Gambie
Ghana
Gibraltar
Grenade
Groenland
Grèce
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernesey
Guinée
Guinée équatoriale
Guinée-Bissau
Guyane
Guyane
Géorgie
Géorgie du Sud et îles Sandwich du Sud
Haïti
Honduras
Hong Kong
Hongrie
Inde
Indonésie
Irak
Iran (République islamique d’)
Irlande (République d’)
Islande
Israël
Italie
Jamaïque
Japon
Jersey
Jordanie
Kazakhstan
Kenya
Kirghizistan
Kiribati
Kosovo
Koweït
La Réunion
Lesotho
Lettonie
Liban
Liberia
Libye
Liechtenstein
Lituanie
Luxembourg
Macao
Macédoine du Nord (République de)
Madagascar
Malaisie
Malawi
Maldives
Mali
Malte
Maroc
Martinique
Mauritanie
Mayotte
Mexique
Micronésie (États fédérés de)
Moldova (République de)
Monaco
Mongolie
Montserrat
Monténégro
Mozambique
Myanmar
Namibie
Nauru
Negara Brunei Darussalam
Nicaragua
Niger
Nigéria
Niue
Norvège
Nouvelle-Calédonie
Nouvelle-Zélande
Népal
Oman
Ouganda
Ouzbékistan
Pakistan
Palau
Palestine (État de)
Panama
Papouasie-Nouvelle-Guinée
Paraguay
Pays-Bas
Philippines
Pologne
Polynésie française
Porto Rico
Portugal
Pérou
Qatar
Roumanie
Royaume-Uni de Grande-Bretagne et d’Irlande du Nord
Rwanda
République arabe syrienne
République centrafricaine
République dominicaine
République démocratique populaire du Laos
République tchèque
Sahara occidental
Saint Barthélemy
Saint Pierre et Miquelon
Saint-Christophe-et-Nevis
Saint-Marin
Saint-Martin (partie française)
Saint-Vincent-et-les Grenadines
Sainte-Hélène, Ascension et Tristan da Cunha
Sainte-Lucie
Salvador
Samoa
Samoa américaines
Sao Tomé et Principe
Serbie
Seychelles
Sierra Leone
Singapour
Sint Maarten (partie hollandaise)
Slovaquie
Slovénie
Somalie
Soudan
Soudan du Sud
Sri Lanka
Suisse
Surinam
Suède
Sénégal
Tadjikistan
Taiwan, République de Chine
Tanzanie (République-Unie de)
Tchad
Terres Australes Françaises
Territoire britannique de l’océan Indien
Thaïlande
Timor oriental
Togo
Tokelau
Tonga
Trinité et Tobago
Tunisie
Turkménistan
Turquie
Tuvalu
Ukraine
Uruguay
Vanuatu
Venezuela (République bolivarienne du)
Vietnam
Wallis et Futuna
Yémen
Zambie
Zimbabwe
Égypte
Émirats arabes unis
Équateur
Érythrée
État de la cité du Vatican
États-Unis d’Amérique
Éthiopie
Île Bouvet
Île Christmas
Île Maurice
Île Norfolk
Île de Man
Îles Caïmans
Îles Cocos (Keeling)
Îles Cook
Îles Falkland (Malvinas)
Îles Féroé
Îles Heard et McDonald
Îles Mariannes du Nord
Îles Marshall
Îles Pitcairn
Îles Salomon
Îles Turques et Caïques
Îles Vierges (Américaines)
Îles Vierges (Britanniques)
Îles de Svalbard et Jan Mayen
Îles mineures américaines
Îles Åland
Pays
VOTRE SANTE
Votre Taille
*
Indiquez votre taille svp, ex. : 1m75
Votre poids
*
Indiquez votre poids svp, c'est important pour prévoir le matériel adapté à vos besoins durant votre séjour.
Etes-vous hémophile ?
Non
Oui
Etes-vous épileptique ?
Non
Oui
Type d'épilepsie ?
Depuis quand êtes-vous épileptique ?
Fréquence des crises
Facteurs déclenchants ?
Vaccinations à jour ?
Oui
Non
Antécédents médicaux
Cardiaque
Respiratoire
Digestif
Incontinence
Maladies chroniques
Autres (précisez)
Avez-vous un traitement médical
Non
Oui
Précisez la maladie, la durée et la fréquence des prises
Avez-vous des problèmes de thermorégulation ?
Non
Oui
Etes-vous fatigable ?
Non
Oui
Avez-vous des allergies ?
Non
Oui
Précisez vos allergies svp
Les réactions :
cutanées
oedèmes
asthme
Le traitement (précisez)
Avez-vous toujours votre traitement sur vous ?
Oui
Non
A prévoir :
Avez-vous un régime alimentaire particulier ?
Lié au diabète
Lié au cholestérol
Mixé
Autre précisez
Précision régime alimentaire
VOTRE AUTONOMIE
Description de votre handicap
Paraplégique
Tétraplégique
Hémiplégique droite
Hémiplégique gauche
IMC
Myopathe
SEP
Traumatisé cranien
Autre précisez :
Précision Handicap
Difficultés motrices :
Marche avec difficulté
Marche avec canne
Marche avec déambulateur
Marche avec prothèse ou orthèse
Fauteuil manuel pour déplacement
Fauteuil manuel en permanence
Fauteuil électrique en permanence
Adaptation coquille dans fauteuil
Autre précisez :
précision motricité
Mobilité du tronc
Mobilité totale
Avec difficulté
Aucun mobilité
Membres supérieurs
Utilise ses bras facilement
Utilise ses bras difficilement
N'utilise pas ses bras
Utilise ses mains facilement
Utilise ses mains difficilement
N'utilise pas ses mains
Membres inférieur
Amputation
Appui plantaire possible
Autonomie dans les transferts
Oui
Non
avec tierce personne
avec lève-malade
Transfert WC à droite
Transfert WC à gauche
Handicap Visuel
Non
Malvoyant
Cécité totale
Précision handicap visuel
Handicap Auditif
Non
Surdité
Malentendant
Handicap Mental
Non
Oui
Précisez Handicap Mental
POUR VOTRE AUTONOMIE DURANT LE SEJOUR A HANDIOASIS MARRAKECH
Besoins d'une tierce personne pendant votre séjour ?
soins d'hygiène
WC
Repas
autre (précisez)
Précisez tierce personne
Nombre d'heure de tierce personne par jour
Besoins de soins pendant votre séjour
Infirmière (précisez)
Kinésithérapeute
Autre
Précisez soins autres
Avez-vous des besoins d'installations spécifiques dans votre chambre et salle de bain
Lit électrique
Barrière
Potence
Lit fixe précisez la hauteur
Matelas de prévention
Lève personne
Chaise de douche fixe
Chaise de douche à roues
Barres dans les WC à droite
Barres dans les WC à gauche
Rehausseur WC
Vertistatique
Autres besoins spécifiques et précisions :
Commentaires
Confidentialité &
*
Je reconnais avoir transmis ces éléments me concernant volontairement dans le cadre de la réservation d'un séjour dans un établissement adapté au public handicapé. Les éléments pourront être utilisé par la société HandiOasis SARL ainsi que la société YOOLA SAS afin de préparer et organiser mon séjour à HandiOasis Marrakech. Certains éléments de ce formulaire sont susceptible d'être transmis à certains prestataires partenaires comme les compagnies aériennes et les sociétés de transports.
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