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Questionnaire Autonomie HandiOasis Marrakech
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Angola
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Antarctica
Antigua and Barbuda
Argentina
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Aruba
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Austria
Azerbaijan
Bahamas
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Bangladesh
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Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia (Plurinational State of)
Bonaire, Saint Eustatius and Saba
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Bouvet Island
Brazil
British Indian Ocean Territory
Brunei Darussalam
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cabo Verde
Cambodia
Cameroon
Canada
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Congo (Democratic Republic of the)
Cook Islands
Costa Rica
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Côte d'Ivoire
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Eswatini (Kingdom of)
Ethiopia
Falkland Islands (Malvinas)
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Guiana
French Polynesia
French Southern Territories
Gabon
Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Heard Island and McDonald Islands
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran (Islamic Republic of)
Iraq
Ireland (Republic of)
Isle of Man
Israel
Italy
Jamaica
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Kazakhstan
Kenya
Kiribati
Korea (Democratic People's Republic of)
Korea (Republic of)
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Lao People's Democratic Republic
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macao
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia (Federated States of)
Moldova (Republic of)
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
North Macedonia (Republic of)
Northern Mariana Islands
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine (State of)
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Romania
Russian Federation
Rwanda
Réunion
Saint Barthélemy
Saint Helena, Ascension and Tristan da Cunha
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin (French part)
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Sint Maarten (Dutch part)
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
South Africa
South Georgia and the South Sandwich Islands
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard and Jan Mayen
Sweden
Switzerland
Syrian Arab Republic
Taiwan, Republic of China
Tajikistan
Tanzania (United Republic of)
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad and Tobago
Tunisia
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Türkiye
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland
United States Minor Outlying Islands
United States of America
Uruguay
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Vanuatu
Vatican City State
Venezuela (Bolivarian Republic of)
Vietnam
Virgin Islands (British)
Virgin Islands (U.S.)
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
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Célibataire
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Moldova (Republic of)
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Northern Mariana Islands
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Romania
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Rwanda
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Saint Barthélemy
Saint Helena, Ascension and Tristan da Cunha
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin (French part)
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Sint Maarten (Dutch part)
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
South Africa
South Georgia and the South Sandwich Islands
South Sudan
Spain
Sri Lanka
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Svalbard and Jan Mayen
Sweden
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Tajikistan
Tanzania (United Republic of)
Thailand
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United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland
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Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
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Zimbabwe
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Bhutan
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Bosnia and Herzegovina
Botswana
Bouvet Island
Brazil
British Indian Ocean Territory
Brunei Darussalam
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cabo Verde
Cambodia
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Central African Republic
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Chile
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Cocos (Keeling) Islands
Colombia
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Congo
Congo (Democratic Republic of the)
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Faroe Islands
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French Guiana
French Polynesia
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Gambia
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Guatemala
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Guinea-Bissau
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Ireland (Republic of)
Isle of Man
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Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia (Federated States of)
Moldova (Republic of)
Monaco
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Montenegro
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Morocco
Mozambique
Myanmar
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
North Macedonia (Republic of)
Northern Mariana Islands
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine (State of)
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Romania
Russian Federation
Rwanda
Réunion
Saint Barthélemy
Saint Helena, Ascension and Tristan da Cunha
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin (French part)
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Sint Maarten (Dutch part)
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
South Africa
South Georgia and the South Sandwich Islands
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard and Jan Mayen
Sweden
Switzerland
Syrian Arab Republic
Taiwan, Republic of China
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Tanzania (United Republic of)
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad and Tobago
Tunisia
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Türkiye
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Ukraine
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United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland
United States Minor Outlying Islands
United States of America
Uruguay
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Saint Helena, Ascension and Tristan da Cunha
Saint Kitts and Nevis
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Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
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Virgin Islands (U.S.)
Wallis and Futuna
Western Sahara
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Zambia
Zimbabwe
Åland Islands
Country
VOTRE SANTE
Votre Taille
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Indiquez votre taille svp, ex. : 1m75
Votre poids
*
Indiquez votre poids svp, c'est important pour prévoir le matériel adapté à vos besoins durant votre séjour.
Etes-vous hémophile ?
Non
Oui
Etes-vous épileptique ?
Non
Oui
Type d'épilepsie ?
Depuis quand êtes-vous épileptique ?
Fréquence des crises
Facteurs déclenchants ?
Vaccinations à jour ?
Oui
Non
Antécédents médicaux
Cardiaque
Respiratoire
Digestif
Incontinence
Maladies chroniques
Autres (précisez)
Avez-vous un traitement médical
Non
Oui
Précisez la maladie, la durée et la fréquence des prises
Avez-vous des problèmes de thermorégulation ?
Non
Oui
Etes-vous fatigable ?
Non
Oui
Avez-vous des allergies ?
Non
Oui
Précisez vos allergies svp
Les réactions :
cutanées
oedèmes
asthme
Le traitement (précisez)
Avez-vous toujours votre traitement sur vous ?
Oui
Non
A prévoir :
Avez-vous un régime alimentaire particulier ?
Lié au diabète
Lié au cholestérol
Mixé
Autre précisez
Précision régime alimentaire
VOTRE AUTONOMIE
Description de votre handicap
Paraplégique
Tétraplégique
Hémiplégique droite
Hémiplégique gauche
IMC
Myopathe
SEP
Traumatisé cranien
Autre précisez :
Précision Handicap
Difficultés motrices :
Marche avec difficulté
Marche avec canne
Marche avec déambulateur
Marche avec prothèse ou orthèse
Fauteuil manuel pour déplacement
Fauteuil manuel en permanence
Fauteuil électrique en permanence
Adaptation coquille dans fauteuil
Autre précisez :
précision motricité
Mobilité du tronc
Mobilité totale
Avec difficulté
Aucun mobilité
Membres supérieurs
Utilise ses bras facilement
Utilise ses bras difficilement
N'utilise pas ses bras
Utilise ses mains facilement
Utilise ses mains difficilement
N'utilise pas ses mains
Membres inférieur
Amputation
Appui plantaire possible
Autonomie dans les transferts
Oui
Non
avec tierce personne
avec lève-malade
Transfert WC à droite
Transfert WC à gauche
Handicap Visuel
Non
Malvoyant
Cécité totale
Précision handicap visuel
Handicap Auditif
Non
Surdité
Malentendant
Handicap Mental
Non
Oui
Précisez Handicap Mental
POUR VOTRE AUTONOMIE DURANT LE SEJOUR A HANDIOASIS MARRAKECH
Besoins d'une tierce personne pendant votre séjour ?
soins d'hygiène
WC
Repas
autre (précisez)
Précisez tierce personne
Nombre d'heure de tierce personne par jour
Besoins de soins pendant votre séjour
Infirmière (précisez)
Kinésithérapeute
Autre
Précisez soins autres
Avez-vous des besoins d'installations spécifiques dans votre chambre et salle de bain
Lit électrique
Barrière
Potence
Lit fixe précisez la hauteur
Matelas de prévention
Lève personne
Chaise de douche fixe
Chaise de douche à roues
Barres dans les WC à droite
Barres dans les WC à gauche
Rehausseur WC
Vertistatique
Autres besoins spécifiques et précisions :
Commentaires
Confidentialité &
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Je reconnais avoir transmis ces éléments me concernant volontairement dans le cadre de la réservation d'un séjour dans un établissement adapté au public handicapé. Les éléments pourront être utilisé par la société HandiOasis SARL ainsi que la société YOOLA SAS afin de préparer et organiser mon séjour à HandiOasis Marrakech. Certains éléments de ce formulaire sont susceptible d'être transmis à certains prestataires partenaires comme les compagnies aériennes et les sociétés de transports.
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